Пациент - между двух огней("В мире науки" №4-5, 2020)

Дата публикации: 09 июня 2020

О новой дисциплине кардиоонкологии, пациентах-беспризорниках, врачебной этике и отношениях между онкологами и кардиологами — наша беседа с руководителем отдела информационных технологий в биомедицине Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова членом-корреспондентом РАН Симоном Теймуразовичем  Мацкеплишвили.

Симон Теймуразович, на последнем общем собрании профессоров РАН вы выступили с интересным докладом о новой дисциплине — кардиоонкологии. Что собой представляет эта дисциплина и почему она стала активно развиваться?

Начну издалека. Революционные достижения в кардиологии коренным образом изменили наши подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, предоставили возможность выявлять их на самых ранних стадиях, не говоря о совершенно немыслимых еще совсем недавно способах лечения. Беспрецедентное снижение заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения стало основной причиной значительного увеличения продолжительности жизни людей. Но это, в свою очередь, породило новые вызовы и поставило перед нами новые задачи — медицинские, социальные, экономические. Например, известно, что чем дольше человек живет, тем больше вероятность возникновения у него онкологических заболеваний. К сожалению, возраст и рак неразрывно связаны, даже есть такая слегка циничная поговорка: если человек умер не от рака, значит, он просто до него не дожил. Иначе говоря, в силу биологических причин невозможно одновременно увеличивать продолжительность жизни и добиться снижения заболеваемости раком.

Безусловно, прогресс в медицинской науке не обошел стороной и онкологию — мы стали свидетелями прорывных достижений в химиотерапии и хирургии опухолей, при нас в клиническую практику ворвались совсем недавно разработанные способы тар- гетной терапии, призванные максимально избирательно воздействовать на опухолевые клетки, щадя здоровые. Величайшим открытием стала иммунотерапия рака, основанная на активации иммунной системы человека в целом либо направленная против специфических раковых антигенов, что позволяет ей прецизионно распознавать злокачественные клетки и уничтожать их. Но оказалось, что когда мы значительно увеличиваем активность иммунного ответа, она может начать работать «против себя», приводя к аутоиммунным осложнениям за счет повреждения здоровых тканей.

Нельзя не упомянуть радиотерапию — это лучевая, радиоизотопная, протонная, адронная, бор-нейтрон-захватная технологии, многие из которых можно использовать в особых случаях, например при лечении рака головного и спинного мозга, опухолей глаза, онкологии у маленьких детей и т.д.

Параллельно появлению прогрессивных подходов к лечению онкологических заболеваний стало ясно, что многие методы лечения рака крайне негативно воздействуют на сердечно-сосудистую систему. Более того, сегодня известно, что примерно половина смертей у онкологических пациентов — следствие не собственно злокачественного процесса, а так называемой кардиотоксичности противоопухолевого лечения: повреждения сердца или сосудов в результате воздействия какого-то из типов терапии.

Этот факт послужил причиной возникновения новой дисциплины — кардиоонкологии. И речь не о специальности, которая, по аналогии с нейроонкологией или онкогинекологией, направлена на лечение рака сердца. Речь о дисциплине, которая занимается выявлением патологии сердечно-сосудистой системы и направлена на ее предотвращение и лечение у пациентов с уже установленным диагнозом онкологического заболевания, а также у тех пациентов, которые перенесли рак. Например, сегодня только в США около 15 млн человек либо вылечились от рака, либо продолжают лечение, по сути переводящее это когда-то смертельное заболевание в хроническую форму. Но зачастую эти же самые пациенты попадают на прием к кардиологам, которые не всегда понимают, как и от чего их лечить. Эта проблема не менее актуальна и в нашей стране.

Более того, существует довольно много онкологических больных, имеющих какой-либо сопутствующий кардиологический диагноз: ишемическую болезнь сердца или перенесенный инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости сердца, патологию сердечных клапанов, высокое артериальное давление. Поэтому несложно представить ситуацию, когда к онкологу обращается пациент с раком желудка, в истории болезни которого упоминается перенесенный инфаркт миокарда. Естественно, врач может предположить, что пациент не перенесет операцию, а если и выживет, то со значительными осложнениями. Поэтому онколог направляет пациента на консультацию к кардиологу в надежде, что тот даст свои рекомендации для благополучного исхода вмешательства. Кардиолог же, обладая возможностью помочь подобному пациенту в другой ситуации, видит основной диагноз — рак желудка с метастазами — и часто отказывается лечить такого пациента или давать онкологу разрешение на серьезное хирургическое вмешательство, он просто не хочет брать ответственность за его исход. В итоге пациент ходит от одного врача к другому в поиске выхода, как ему объясняют, из крайне непростой ситуации. Но время идет, а онкологическое заболевание не ждет, активно развивается, прорастая в окружающие ткани или метастази- руя. И нередко процесс принятия решения настолько затягивается, что онколог уже не способен оперировать больного или назначать химиотерапию. Такая же проблема может возникнуть и при выборе способа таргетной или лучевой терапии. В нашей стране сотни тысяч таких пациентов, и помощь им нужна уже сегодня.

Кардиоонкология, как и вся современная медицина, — наука университетская, академическая. Мы активно развиваем это направление в Московском государственном университете, и у меня большие надежды на то, что им активно заинтересуется Российская академия наук.

Вы упомянули зарубежные страны. А в России есть подобные примеры?

Есть, но крайне мало. Важно отметить, что кардиоонкология как научное направление и клиническая дисциплина начинает развиваться в нашей стране, а специалистов пока нет, не существует у нас такого врача — кардиоонколога. Как, впрочем, и в остальном мире.

Сегодня подобные возможности есть лишь в некоторых медицинских центрах России, мы активно способствуем развитию и расширению географии кардиоонкологических консультаций, в том числе с использованием цифровой и телемедицины. Например, Медицинский центр МГУ тесно сотрудничает с Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина в области выявления рисков осложнений перед онкологическими операциями у пациентов с уже установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания.

Расскажите об этом сотрудничестве поподробнее.

Мы работаем в области стратификации рисков хирургических вмешательств среди пациентов, имеющих сразу два диагноза — онкологический и кардиологический. В этом случае мы имеем дело не с кардиотоксичностью противоопухолевого лечения, а с определением возможности и обеспечением безопасного проведения химиотерапии, таргетной терапии или хирургического лечения. Работа началась достаточно давно, когда я работал в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Она заключается в прицельном, сфокусированном на определенных критических областях деятельности системы кровообращения обследовании, максимально точной оценке риска серьезных кардиальных осложнений, в первую очередь смерти, инфаркта миокарда, угрожающих жизни нарушений ритма и т.д. Важно отметить, что ничего особенно сложного в этом нет, задача выполнима при условии наличия квалифицированных специалистов. Но проблема в том, что этого почти никто не делает: нет ни образовательных программ, ни кардиологов с соответствующей подготовкой. Поэтому мы запланировали курсы подготовки специалистов по направлению «кардиоонкология», потребность в этом колоссальная.

Возвращаясь к кардиологическому обследованию онкологических пациентов: примерно 80% из них даже в случае серьезного кардиологического диагноза (ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта миокарда, поражения клапанов сердца, аритмий, сердечной недостаточности) мы, если можно так выразиться, даем разрешение на онкологическое вмешательство или химиотерапию. Это больные, от которых в другой ситуации просто отказались бы. Я прекрасно понимаю своих коллег-онкологов, которые опасаются начинать лечение пациента с непростым кардиологическим диагнозом, серьезность которого им порой сложно оценить.

То есть уже есть успешный пример совместной работы?

Конечно, это более 200 пациентов. Наше сотрудничество началось, когда директором РОНЦ был М.И. Давыдов. Он прекрасно понимал и поддерживал это направление. Работа продолжается и сегодня, у нас хорошие отношения и общее понимание проблемы с И.С. Стилиди — нынешним директором центра. Он предоставил нам возможность обсудить с коллегами проекты сотрудничества на ученом совете онкоцентра, и сейчас мы готовим новые направления деятельности в рамках этой программы.

Важно, что онкологический центр координирует работу многих других учреждений по всей России. Думаю, что призыв к созданию программы по кардиоонкологии должен исходить именно от него. Ведь кардиолог, приходящий в онкодиспансер или онкологический институт, до сих пор часто воспринимается лишь как необходимая часть персонала, функция. Но сейчас ситуация меняется, онкологи понимают, что сами не справятся. Все чаще к ним обращаются пожилые люди, страдающие помимо рака диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но неправильно вылечить рак, потеряв пациента. Важно, чтобы он после лечения жил долго и по возможности хорошо.

В настоящее время мы проводим важное клиническое исследование совместно с Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена, в ходе которого дистанционно мониторируем состояние пациентов с раком, используя миниатюрные портативные приборы — регистраторы жизненно важных параметров человека. Эти уникальные устройства мы разработали в МГУ в содружестве с нашими индустриальными партнерами. Маленький прибор размером 3 х 3 см закрепляется на теле пациента, в течение неограниченного времени проводит непрерывный мониторинг показателей и мгновенно передает информацию на наш сервер. Поскольку одним из первых проявлений кардиотоксичности чаще всего становится аритмия, для автоматического анализа получаемых данных нами разработан алгоритм, основанный на технологии искусственного интеллекта, позволяющий с высокой точностью выявлять самые ранние и клинически не проявляющиеся нарушения ритма сердца, чтобы вовремя вызвать пациента и начать полноценное кардиологическое обследование.

Уверен, что создание и внедрение таких программ в России сбережет жизнь и здоровье сотням тысяч пациентов. Сегодня они фактически беспризорные. Ни онкологи, ни кардиологи зачастую не знают, как им помочь, и просто отказывают в лечении. Есть такое выражение: «Страх не останавливает смерть, он останавливает жизнь». Нужно убрать этот страх и сделать первый шаг, чтобы кажущийся громоздким клубок проблем распутался элементарным образом.

Конечно же, есть определенное количество пациентов, которым мы категорически запрещаем начинать химиотерапию или любой другой вид лечения.

И как быть в такой ситуации?

Каждое заболевание предполагает несколько протоколов лечения. И мы совместно с онкологами выбираем наименее кардиотоксичные схемы терапии. Действительно, эффективность их в лечении рака может варьировать, и не всегда альтернативный протокол обеспечивает аналогичные показатели выживаемости и отдаленные результаты. Но если кардиолог уверен, что уже в самом начале лечения у пациента может развиться серьезное кардиальное осложнение, то это вполне оправдано. Мы просто ищем выход из сложной ситуации — и, как показывает жизнь, почти всегда находим его и побеждаем.

Главное в этом процессе — диалог. Я часто на своих лекциях показываю прекраснейшую картину Рафаэля «Сикстинская Мадонна». В основном все сосредоточивают свое внимание на Мадонне с младенцем в окружении папы Сикста II и святой Варвары. Меня же больше всего привлекают два ангела в самом низу картины, у одного из которых нет крыла. Поскольку летать с одним крылом не может даже ангел, чтобы взлететь, он должен обняться со вторым. Так вот, мы все — кардиологи, онкологи, другие доктора — должны нежно обняться, чтобы летать.

К вам лично обращаются коллеги-онкологи за советом?

Постоянно. Должен сказать, что, будучи кардиологом и занимаясь практически всеми направлениями в кардиологии, последнее время я чаще всего делаю доклады на онкологических конференциях. В конце каждого из них я всегда оставляю свой телефон, координаты нашего центра и отделения кардиологии, которое мы, кстати, планируем переименовать в отделение кардиологии и кардиоонкологии. Позвонить или прислать пациента может любой врач из любой части страны, мы обязательно его примем, обследуем и предложим свои рекомендации.

Нам не нужны формальные отношения, чтобы помогать людям. Зачастую онкологи или гематологи элементарно не знают, к кому обратиться, они лишены возможности проконсультироваться с коллегами. А ведь в большинстве случаев многие вопросы можно решить по телефону или отправив кардиограмму или другие результаты по электронной почте. Огромное количество онкологических больных приезжает к нам в Медицинский центр МГУ со всей страны. Потребность в программе есть!

А как же выяснилось, что химиотерапия и другие виды лечения рака негативно влияют на сердце? Кто впервые забил тревогу — онкологи или кардиологи?

Кто первым начал бить тревогу, сказать сложно. Лично я заинтересовался этой темой еще в 1990-е гг., более 25 лет назад, а уже тогда было известно, что, в частности, антрациклины обладают значительной кардиотоксичностью. Правильное название этой группы препаратов — «антрациклиновые антибиотики», поскольку они обладают высокой противоопухолевой и противомикробной активностью. Но по мере накопления данных об успешности лечения ими самых разных форм рака стали появляться сообщения о том, что они серьезно поражают сердечно-сосудистую систему, вызывая тяжелую сердечную недостаточность.

Это стало первым настоящим вызовом для врачей, поскольку энтузиазм от успешного лечения множества онкологических заболеваний столкнулся с реальной возможностью потерять самого пациента.

Врачи-онкологи предупреждают пациентов об осложнениях, влияющих на сердце?

Онкологи часто говорят, что если у человека нет рака, то он здоров. И многие из них считают, что сердечная недостаточность, которая может развиться через несколько лет после химиотерапии, — это несравнимо меньшая проблема по сравнению со злокачественной опухолью. Это не так, я уверен, что сегодня мы должны думать и о том, как вылечить онкологическое заболевание, и о том, каким будет качество жизни пациента через десять лет. Но в стремительно меняющейся парадигме современной медицины реализовать это очень сложно. Системы здравоохранения развитых стран направлены на количество пролеченных пациентов, а не на качество лечения. Возрастающая нагрузка на врачей приводит к катастрофическому недостатку времени, в особенности на самое главное — прямой и непосредственный диалог между врачом и пациентом. Поэтому медицина становится квазиинструментальной — врачи все меньше лечат людей и все чаще «лечат» анализы крови, кардиограммы, заключения томографии, эндоскопии, биопсии и т.д. Нужно чаще задумываться, что будет с пациентом через годы, а не через неделю, и обсуждать с ним все вопросы дальнейшей жизни.

На мой взгляд, неэтично начинать лечение пациента с онкологическим заболеванием, не обсудив с ним возможные кардиальные риски, поэтому каждый пациент в обязательном порядке должен получить консультацию кардиолога. В России это происходит крайне редко, разве что в больших онкологических центрах, в которых уже понимают, что пациенты нередко умирают совсем не от того, от чего их лечат.

Есть известный анекдот. Врач спрашивает коллегу: «У тебя бывает так, что ты лечишь пациента от одного, а он умирает от другого?» — «Нет, я хороший врач: от чего лечу, от того он и умирает». С учетом достижений современной онкологии складывается такая ситуация, когда больных лечат от рака, а они умирают от сердечных проблем. И мы, кардиологи, можем это предотвратить и помочь нашим коллегам.

А если онколог ничего не говорит о рисках лечения, может ли пациент сам проявить инициативу и сходить к кардиологу?

Онкологи, конечно же, обсуждают риски лечения с пациентами, но часто это ограничивается профилактикой инфекционных осложнений или тяжело переносимых побочных эффектов — тошноты, рвоты, выпадения волос, слабости. Кардиологические проблемы затрагиваются крайне редко, если нет уже установленного диагноза сердечно-сосудистого заболевания.

Поэтому пациент должен проявить инициативу и задать онкологу важные вопросы: нет ли в протоколе лечения токсичных для сердца препаратов? Как можно защититься? Как часто нужно проверяться? Нужно ли менять схему приема кардиологических препаратов? Важно понимать, что не все химиопрепараты кардиотоксичны, не всегда иммунотерапия рака приводит к миокардитам, лучевая терапия не обязательно вызовет поражение клапанов сердца или перикарда. В целом частота выраженной кардиотоксичности составляет примерно 5-8%. Но из-за того что лечением охвачено огромное количество людей, количество пациентов растет лавинообразно.

Онколог может ответить, что кардиологическое обследование не входит в стандарт оказания медицинской помощи и, соответственно, не оплачивается. Тогда пациент может самостоятельно найти возможность консультации с кардиологом. Поэтому я надеюсь, что наше государство обратит на эту проблему самое пристальное внимание и появятся нормативные документы, которые включат регулярное обследование сердечно-сосудистой системы в протокол лечения онкологических заболеваний.

Получится ли реализовать эту программу в России?

Смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний в России недопустимо высока. Но если внимательно изучить подходы и способы достижения целей, заложенных в национальном проекте «Здравоохранение», особенно в отношении снижения смертности от болезней системы кровообращения, то некоторые из них, на мой взгляд, могут привести к прямо противоположным результатам. Мы должны искать новые пути снижения смертности и спасения людей.

Я как кардиолог ратую за внедрение в нашей стране большинства инноваций и достижений мировой кардиологической науки. Кардиоонкология — относительно молодая специальность, но реализация национальной программы по кардиоонкологии имеет потенциал значительно уменьшить как показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, так и показатель общей смертности населения нашей страны. Без этого нам не обойтись.

И, самое главное, помимо непосредственно медицинской направленности у такой программы будет и важнейшее социальное значение. Несмотря на серьезность онкологического диагноза, люди с сочетанными заболеваниями сердечно-сосудистой системы не должны чувствовать себя брошенными, особенно когда многим из них реально можно помочь.

Что необходимо предпринять уже сейчас?

Для успешного осуществления подобных проектов крайне важно содействие высшего руководства страны. Но и пациенты должны проявлять инициативу, быть осведомлены о своем состоянии и возможных рисках лечения. Люди должны понимать, что несут ответственность за свое здоровье они сами, а не онколог, кардиолог, министр здравоохранения или даже президент страны. Человек сам должен заботиться о себе, это не только его право, но и обязанность. Безусловно, такой подход требует определенной культуры отношения к своему здоровью, которой у нас по большому счету пока нет.

Полагаю, что и у РАН, и у МГУ есть все возможности реализовать национальную программу кардиоонкологии. Это можно сделать только на междисциплинарном уровне. Это, конечно, потребует дополнительного финансирования, изменений в работе многих медицинских структур. Совсем недавно председатель Счетной палаты А.Л. Кудрин объявил, что из бюджета 2019 г. более 1 трлн рублей осталось неизрасходовано. Когда я вижу непотраченные деньги, равно как и неправильно потраченные, я моментально перевожу их в количество людей, которых можно было бы спасти. Ведь человеческая жизнь — высшая ценность! Поэтому представители власти должны задуматься. Сейчас время такое — нужно переходить от слов к делу.

Беседовала Анастасия Пензина

Поделиться: